ガスを止めるお申し込み

使用中止希望日は入力日の７日後からお申し込みを受け付けます。

●お急ぎの場合、ご不明な場合は電話でお問い合わせください。(TEL.0120-150-050)
●ガス料金未納等の理由により、ガスの供給を停止させていただいている場合は、
　インターネットでのお申し込みはできません。
●ガスをお止めする作業は、土曜日、日曜日、祝日も行っております。（9:00～17:00）
●※がついている欄は必須事項です。
●新築戸建住宅については、区画整理の街区、番号、もしくは○号棟まで入力をお願いします。

ご確認事項※

ご転居先が京和ガスをご使用の場合、これまでのお支払い方法（口座引落、クレジット）を継続してご利用しますか

はい
いいえ

※「はい」を選んだお客さまには、まことに恐れ入りますが、京和ガスよりお電話する場合がございます。

お客さま（ご使用契約者）情報

料金番号	（半角数字のみ）
お名前※	（全角のみ）
ふりがな※	（全角のみ）
メールアドレス※	※確認のため、同じアドレスを再度ご入力ください。
当日ご連絡の取れる 電話番号 （携帯電話等）※	（例：0120150050 11桁まで・半角数字のみ）

ガスを止める作業について

都道府県※	千葉県
市町村※	選択してください 流山市 柏市 松戸市 野田市
町名番地※	（全角のみ）
建物名・お部屋番号	（全角のみ、ローマ数字はアラビア数字でご入力ください　例：Ⅱ→２）
ガスのご使用中止の理由※	転居 一時不使用 オール電化 建替え・建物解体・撤去等 解体・撤去予定日 その他
ご精算方法※	選択してください 作業当日に現金払い 現在と同じ口座引落 現在と同じクレジットカード払い 移転先への払込書送付
お立会い※	あり
お立会い※	あり なし
お立会い者	選択してください 本人 家族 家主 管理人 不動産 その他
お立会い者のお名前	（全角のみ）
お立会い者の電話番号 （ご連絡先）	（例：0120150050 11桁まで・半角数字のみ）
使用中止希望日※	※希望日は入力日の７日後からお申込みを受け付けます。 ※お急ぎの場合、ご不明な場合は電話でお問い合わせください。 　(TEL.0120-150-050)
時間帯※	選択してください 9:00～10:00 10:00～11:00 11:00～12:00 13:00～14:00 14:00～15:00 15:00～16:00 16:00～17:00
時間帯※	選択してください 9:00～17:00 13:00～17:00

※「当日現金払い」以外で「お立会い」をご希望の方は、「その他ご連絡事項」にご入力ください。

お客さまのお引越し先

転居の有無※	あり なし
郵便番号	（半角数字のみ）
住所	（全角のみ）
町名番地	（全角のみ）
建物名・お部屋番号	（全角のみ、ローマ数字はアラビア数字でご入力ください　例：Ⅱ→２）
お名前・会社名	（全角のみ）
電話番号（ご連絡先）	（例：0120150050 11桁まで・半角数字のみ）

その他ご連絡事項

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